Richiesta di Rateizzazione

Al Signor Sindaco di Ponsacco

Il/La sottoscritt_ __________________________________________________________________

Residente a ______________________________________________________________________

Via/Piazza _______________________________________________________________________

C H I E D E

Di essere ammesso al pagamento in forma rateale della sanzione amministrativa pecuniaria relativa al verbale n. __________________ del _______________ emesso dal Comando di Polizia Municipale di Ponsacco per la violazione del Codice della Strada, in considerazione dello stato di disagio economico in cui versa, come da dichiarazione dei redditi allegato (o dichiarazione sostitutiva di certificazione).

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(Data)	(Firma leggibile)

Per eventuali contatti:

Telefono: _______________________	Mail: ___________________________

Si allega:

Dichiarazione sostitutiva dei certificazione (dichiarazione dei redditi)

Permesso di soggiorno (solo per gli stranieri non residenti)

N.B. ai fini della verifica dello stato di effettivo disagio l’Amministrazione si riserva di richiedere ulteriore certificazione patrimoniale.