Author: Maria Rosa Dell'Aria

U0102

Al Sig. Sindaco
del Comune di PONSACCO 

OGGETTO: Dichiarazione attestante la volontà di esprimere il voto a domicilio (art. 3 del decreto legge n. 103/2020 trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid19) per il Referendum costituzionale e per le Elezioni Regionali 20 e 21 settembre 2020

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di Ponsacco in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________  

D I C H I A R O

Di voler esercitare il proprio diritto di voto, in occasione del Referendum Costituzionale e delle Elezioni Regionali del  20 e 21 settembre 2020 al seguente domicilio:

Comune: di ________________

Via/Piazza ________________________ n. ____

In quanto impossibilitato ad allontanarsi dall’abitazione trovandosi nelle condizioni previste dall’art. 3 del Decreto Legge in oggetto richiamato (trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid19).
Allo scopo allego:
Copia fotostatica della tessera elettorale;
Certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale in data_________.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma